Proceso de atención de enfermería- Aplicación del Modelo de Callista Roy

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 

FECHA: 14/03/16     HORA: 7:30 AM

IDENTIFICACIÓN

DATOS PERSONALES:

Nombre: E.N.Z

R.C: 1031840938    Edad: 10 meses   Sexo:   Masculino      

Dirección: Bogotá, Suba.                                     

Responsable: mama

Servicio Médico: Hospitalización Pediátrica

Motivo de consulta:

“cirugía programada para arreglar la craneosinostosis”

Diagnósticos Médicos:

1. Posoperatorio de corrección de craneosinostosis trigonocefalica
2. Retinopatía de la prematuridad
3. Reflujo gastroesofágico sin esofagitis
4. Enfermedad de la tráquea y bronquios sin clasificar
5. Desnutrición crónica.

Antecedentes personales y familiares

Personales:

• Patológicos: Displasia broncopulmonar, enfermedad de la traque y los bronquios, retinopatía de la prematuridad, trastorno de la deglución.
• Traumáticos: Niega
• Toxicológicos: Niega
• Alérgicos: Ninguno Conocido.
• Quirúrgicos: Corrección de la retinopatía con láser antes de las 40 semanas, corrección de craneosinostosis hace 7 días.
• Farmacológicos: Salbutamol y beclometasona en determinadas ocasiones.

Familiares: Ninguno conocido.

MEDICAMENTO	DOSIS E INDICACIONES
Omeprazol	6 mg/ día –  Protección de la mucosa gástrica por reflujo gastroesofágico.
Dipirona	120mg/ c- 6h.- Manejo del dolor agudo postoperatorio.
Cefepime	300mg/ día- Profilaxis antibiótica por sospecha de bacteriemia.
Beclometasona	3 puff/ c-12h- Disminución de la inflamación y movilización de secreciones.
Salbutamol	3 puff / c- 4h- Generar broncodilatación y mejorar la entrada de aire.

MODOS DE APADTACIÓN

MODO PSICOSOCIAL

FUNCIÓN DEL ROL:

Rol primario	Lactante de 10 meses
Rol secundario	Hijo, hermano.
Rol terciario	----------------------

MODO DE INTERDEPENDENCIA:

Según la cuidadora principal E.N.Z  es el centro de atención de su familia, tiene un gran vínculo afectivo con su hermana mayor, además se muestra muy receptivo y alegre cuando se relaciona con sus padres, adicionalmente durante la interacción con la familia se denota que el paciente tiene una gran relación con su tía, quien reemplaza a la madre como cuidadora principal.

MODO DE AUTOCONCEPTO:

Esto no es posible valorar, puesto que el niño todavía no tiene desarrollado la capacidad de percepción de sí mismo, del mismo modo no tiene el juicio moral que le permite diferenciar entre el bien y el mal.

APGAR FAMILIAR

	DESCRIPCIÓN	casi nunca (0)	a veces (1)	casi siempre (2)
A	¿Está usted satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema?			2
P	¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa?			2
G	¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa?		1
A	¿Está satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasa juntos?			2
R	¿Siente que su familia lo quiere?			2
	T O T A L			9

INTERPRETACIÓN: Este resultado sugiere una familia funcional, lo cual se ve evidenciado por el apoyo que hay entre los padres en el proceso de hospitalización, siempre hablan de lo felices que son juntos y a pesar de la condición de salud de su hijo , nunca descuidad a su otra hija la cual refieren quiere mucho a su hermano y siempre se muestra cariñosa con el.

MODO FISIOLÓGICO

SIGNOS VITALES

SIGNO	VALORES	OBSERVACIONES
T°	36 °
T. A	90/54  mmHg
F. C	143  Lpm	80- 120 Lpm -Taquicardia por irritabilidad.
F. R	33 Rpm
SaO2	100%
Dolor	0/10	No presenta fascies de dolor.

NECESIDADES:

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN

RESPUESTAS EFECTIVAS

RESPUESTAS INEFECTIVAS

Frecuencia respiratoria de 30 a 33 Lpm. Saturación de O2 de 100%, con aceptación al destete de oxígeno. Conjuntivas normocromicas. Presencia de frémito táctil y murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. Llenado capilar < 3 segundos. Presencia de pulsos carotideos, braquiales, radiales y pedios simétricos y rítmicos. Auscultación pulmonar sin agregados respiratorios. No hay presencia de soplos a la auscultación cardíaca.

Aumento de secreciones nasales. Uso de inhaladores como salbutamol y beclometasona.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN

RESPUESTAS EFECTIVAS

RESPUESTAS INEFECTIVAS

Perímetro abdominal de 42 cm. Tolerancia a la formula láctea (Enfamil 2) Deposiciones diarias. Conservación del reflejo deglutorio. Tolera y acepta dieta semi blanda vía oral. Ruidos intestinales presentes.

No recibe ningún tipo de alimento sólido, a lo que la mama refiere que tiene un trastorno de la deglución y no es capaz de pasar los alimentos. Alimentación por sonda nasogástrica en infusión continua. No hay aceptación a la dieta vía oral con nutrición de consistencia tipo miel. Peso de 6,1 kg (6100gr), por debajo de los percentiles 50  para la edad de 10 meses (8.900 gr). Talla de 60 cm, por debajo de los percentiles 50  para la edad de 10 meses (71cm) Índice de masa corporal de 1,7, dado que hay ganancia de talla y  peso hace 3 meses. Deposiciones pastosas e ocasiones liquidas. Reflujo gastroesofágico y desnutrición  crónica.

3.NECESIDAD DE ELIMINACIÓN, LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

RESPUESTAS EFECTIVAS	RESPUESTAS INEFECTIVAS
Mucosa oral húmeda. No hay presencia de signos de deshidratación, turgencia adecuada y sin pliegue cutáneo. Balance de líquidos eliminados y administrados positivo, lo cual se requiere por el edema que presento como respuesta al evento quirúrgico. Diuresis espontánea y cuantificada en el balance de líquidos.	Edema con fóvea grado 1 en miembros inferiores. Niveles séricos de electrolitos como el sodio, cloro y calcio, se encuentran por debajo de niveles normales, pero no hay presencia de sintomatología que representen riesgos en la estabilidad del paciente.

4. NECESIDAD DE PROTECCIÓN

RESPUESTAS EFECTIVAS	RESPUESTAS INEFECTIVAS
No hay signos de infección en el sitio operatorio el apósito está limpio y seco sin salida de exudado de la herida quirúrgica. Piel tersa, suave e  hidratada, sin signos de resequedad. No hay presencia de zonas de presión. Sin signos de dermatitis por pañal. Buena higiene.	Herida quirúrgica  en zona frontal del cráneo. Palidez generalizada. Hematomas en miembros superiores por punciones previas.

5. NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO

RESPUESTAS EFECTIVAS	RESPUESTAS INEFECTIVAS
Interactúa con juguetes de su entorno. Movilización de las extremidades de forma coordinada. Toma objetos con facilidad.	Intolerancia al ambiente hospitalario. No se duerme con facilidad en las noches. Riesgo alto de caída. No tiene habilidades propias de la edad como el sentarse y gatear, por lo cual no ha desarrollado más actividades de juego que le permitan interactuar con el entorno

FUNCIONES

1. FUNCIÓN NEUROLÓGICA

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente consciente, alerta y orientado, con un  Glasgow  13/ 15, como se especifica en la escala.

REACCIÓN PUPILAR: Pupilas mioticas bilateralmente con hipo reactividad a la luz, iris asimétrico en relación de un ojo con el otro.

 Tomada de: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752008000100006

PARES CRANEALES

PAR CRANEAL	Función	EVALUACIÓN
I. Olfatorio	olfato	No se puede valorar la percepción de olores, porque el paciente aún no tiene la capacidad de verbalizarlo.
II. Óptico	Visión	No se puede valorar la agudeza visual  puesto que el paciente no puede decir hasta donde logra ver, pero cuando se pone un juguete frente a él, lo agarra con las manos, lo cual es un indicador de que logra ver los objetos, aunque tiene una retinopatía de la prematuridad, con corrección quirúrgica, a lo que la mama refiere que solo un ojo respondió satisfactoriamente, por lo cual  a futuro podrá tener dificultad para ver con claridad o ya la tiene pero no se puede evidenciar claramente, adicionalmente hay asimetría del tamaño del iris con respecto a un ojo del otro.
III. Motor ocular común	Pupilas  movimiento ocular	Pupilas mioticas bilaterales, hipo reactivas a la luz, Se valora campos visuales por medio interacción con un juguete de colores llamativo para el paciente, el cual puede seguir por todos los planos, realizando los movimientos oculares, esto indica que hay integridad de los músculos oculares externos ninguna anormalidad; por último, la apertura ocular del paciente se da de forma espontánea, no se ve con claridad el reflejo de acomodación y el reflejo palpebral se encuentra presenta.
IV. Patético	Movimiento extra ocular
V. Motor ocular externo	Movimiento extra ocular lateral
VI. Trigémino	Movimiento mandibular sensitivo (masticación)	Se encontró simetría en los dos lados de la cara y tono de los músculos de esta, el cual se evidencia cuando sonríe o llora. No se puede determinar el nivel de sensibilidad verbalmente pero cuando la madre le acaricia el rostro, el paciente se muestra complacido, lo cual indica que siente las caricias de su madre.
VII. Facial	Movimiento de los músculos de la cara , sentido del gusto	Se observa que hay simetría en las expresiones faciales cuando el paciente llora o sonríe, la sensibilidad gustativa se valora mediante la aceptación a las dietas vía oral, las cuales tolera sin tener expresiones de desagrado.
VIII. Auditivo	Audición	Se valora por medio del llamado de la madre por su nombre, a lo cual voltea la cabeza en busca de su madre, además se realiza un sonido adicional con un juguete al cual responde de la misma forma.
IX. Glosofaríngeo	Deglución	Conserva el reflejo nauseoso, el cual se denota cuando recibe la dieta vía oral, a pesar de que la madre que el paciente presenta un trastorno de la deglución.
X. Vago	Fonación, reflejo nauseoso	Produce sonidos guturales, para la edad que tiene ya debería decir monosílabos pero nunca se escucha pronunciar ninguno, lo cual puede ser una secuela de la craneosinostosis.
XI. Espinal	Movimiento de hombro y rotación de cuello	Se valoró observando que los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, están produciendo la flexión, rotación y extensión del cuello, puesto que lo mueve cuando está en busca de algún sonido, aunque no son con gran facilidad, por la cirugía previa.
XII. Hipogloso.	Movimientos de la lengua	Se inspecciona la lengua del paciente encontrando que no hay fuerza y movimientos, puesto que cuando no desea comer, empuja la cuchara con la lengua.

VALORACIÓN MOTORA: 

RESPUESTAS EFECTIVAS	RESPUESTAS INEFECTIVAS
Simetría de extremidades inferiores y superiores Movimientos coordinados de miembros superiores e inferiores. Tiene buen agarre (Pinza)	No se sienta solo (Falta de desarrollo en el sostén torácico) Para la edad debería gatear.

VALORACIÓN SENSITIVA: Se realiza una valoración subjetiva, puesto que aún no es capaz de verbalizar, lo cual indica que tiene sensibilidad de ambos hemicuerpos.

2. FUNCIÓN ENDOCRINA: 

RESPUESTAS EFECTIVAS	RESPUESTAS INEFECTIVAS
Tiroides en posición central, simetría adecuada. No hay presencia de adenopatías en la cadena cervical.	Retraso del crecimiento

3. FUNCIÓN REPRODUCTORA:

RESPUESTAS EFECTIVAS	RESPUESTAS INEFECTIVAS
Presencia de testículos simétricos. Pene cubierto por escroto de características normales.	No evidenciadas

4. FUNCIÓN DE ELIMINACIÓN:

HORA	LÍQUIDOS ADMINISTRADOS											LÍQUIDOSELIMINADOS
	PARENTERALES				ENTERALES							ORINA	DEPOSICIÓN
					Vía oral						Sonda
	SSN			2		Liquido			Solido		3
6	5						30
7	5							30
8	5							30				100
9	5				60			30
10	5							30
11	5							30
12	5							30
13	5							30
SUBTOTAL	40				60			240				100
TOTAL	340											100

BALANCE: ADMINISTRADOS – ELIMINADOS (340 – 100 = 240)

INTERPRETACIÓN: Es un balance positivo es decir que son más los líquidos administrados que los eliminados, en el caso de este paciente es satisfactorio puesto que está en un postoperatorio de craneosinostosis secundario a esto desarrolla edema, por tanto es necesario la eliminación de este líquido extracelular.

GASTO URINARIO: ORINA/PESO/HORAS DEL TURNO = 100/ 6,1/8 = 2,0

INTERPRETACIÓN DE LABORATORIOS

INMUNOQUÍMICA

ELECTROLITO	VALOR	VALOR DE REFERENCIA
CALCIO	7,7 mg/ dl	9-11
CLORO	96 mEq/l	98-113
FOSFORO	2,3 mg/ dl	4,5- 5,5
MAGNESIO	1,5 mg/dl	1,8-2,4
POTASIO	3,9 mEq/l	3,5-5,5
SODIO	119 meq/ l	136-142

INTERPRETACIÓN: Como podemos visualizar el paciente en la mayoría de los electrolitos presenta un déficit de estos según los valores de referencia, lo cual asocio a la desnutrición crónica, y al aumento de la diuresis por medio de diuréticos que generan una pérdida de estos en la orina  en días previos a la toma de los laboratorios, pero a pesar de estos niveles el paciente no presenta ningún signos de descompensación hemodinámica relacionada con el déficit en estos valores.

PCR (Proteína C Reactiva)

VALOR: 1,8 mg/dl

VALORES DE REFERENCIA: 0- 0,3

INTERPRETACIÓN: Como podemos evidenciar el paciente presenta unos altos niveles de proteína c reactiva la cual aumenta cuando hay una infeccióm, por lo cual tenía un manejo previo con cefepime, puesto que presento un pico febril en la unidad de cuidado intensivo y hubo una leucocitosis, pero después de esto el paciente no presento ningún signo de infección después de su salida de la UCI, por lo cual, medico decide dar egreso del paciente.

IDENTIFICACIÓN DE ESTÍMULOS

ESTÍMULO FOCAL:  Dificultad para deglutir e intolerancia a la vía oral.

ESTIMULO CONTEXTUAL: Trastorno de la deglución, reflujo gastroesofágico crónico y desnutrición crónica.

ESTIMULO RESIDUAL: Entorno hospitalario.

MECANISMOS DE AFRONTAMIENTO

MECANISMO COGNITIVO: El paciente se muestra irritado por el entorno hospitalario, pero en la interacción con su familia muestra una actitud alegre, en este caso no es posible valorar el juicio y la percepción, puesto que aún no lo puede verbalizar, pero mediante actitudes como el llanto demuestra cuando no se encuentra de acuerdo con algo.

 MECANISMO REGULADOR:

NIVEL DE ADAPTACIÓN: Compensatorio, dado que cognitivamente es un niño estable a pesar de su irritabilidad al ambiente hospitalario, pero frente a su mecanismo regulador presenta varias respuestas inefectivas en especial en la necesidad de nutrición.

PROBLEMA DE ADAPTACIÓN: Alteración en el patrón alimenticio

                                  TAXONOMÍAS NANDA , NIC Y NOC 

NANDA	NOC	NIC
ETIQUETA:   Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades a las necesidades RELACIONADO CON:   Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado. Incapacidad para ingerir los alimentos. EVIDENCIADO POR: Alimentación con dieta semiblanda y nutrición tipo miel. Valores de talla, peso e IMC por debajo de percentiles de normalidad.	[101016] Acepta la comida. Valoración Inicial: Sustancialmente comprometido. (2). [101014] Reflujo gástrico. Valoración inicial: Moderado (3).	Identificar la dieta prescrita.      Crear un ambiente placentero durante la comida (colocar cuñas, orinales y el equipo de succión fuera de la vista).            Facilitar la higiene bucal después de las comidas.   Identificar la presencia del reflejo de deglución, si fuera necesario. Proporcionar las comidas a la temperatura más apetecible.    Evitar distraer al paciente durante la deglución.        Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida.                  Lavar la cara y las manos después de comer. Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.        Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia.             de \"ah\" para favorecer la elevación del paladar blando, si corresponde. Observar si hay signos y síntomas de aspiración.      Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.                     Observar el sellado de los labios al comer, beber y deglutir.              Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.           Enseñar a la familia/cuidador las necesidades nutricionales y las modificaciones dietéticas, en colaboración con el dietista.       Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos.          Proporcionar un esquema de las sesiones de práctica a la familia/cuidador, según sea necesario.             Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.                                  Controlar el peso corporal.         Vigilar la hidratación corporal (entradas, salidas, turgencia de la piel y mucosas).

NANDA	NOC	NIC
ETIQUETA:   Riesgo de infección. RELACIONADO CON:   Procedimiento invasivo Aumento de los niveles de proteína c reactiva y de los leucocitos en sangre.	[192405] Identifica signos y síntomas de infección. Valoración inicial: Frecuentemente demostrado (4). [192411] Mantiene un entorno limpio. Valoración inicial: A veces demostrado (3).	Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes. Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.                   .            Mantener técnicas de aislamiento, apropiadas.          Limitar el número de las visitas, según corresponda.       Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.                   Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente..             Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.        Usar guantes estériles, según corresponda.                    Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.               .            Cambiar los sitios de las vías i.v. central y los vendajes de acuerdo con el protocolo.             Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.      Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.    Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado                                  Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

EDUCACIÓN

DESCRIPCIÓN: Se brinda educación frente al lavado de manos, la cuidadora ya tiene conocimiento previo a este por lo cual se evalúa que este realizando la técnica adecuada y en los momentos adecuados, adicionalmente se aclaran las dudas respecto al uso del alcohol glicerinado.

DESCRIPCIÓN: Se brinda educación frente a los signos de infección de la herida quirúrgica, dado que se autoriza el egreso del paciente,por tanto se  explica cada uno de los signos y se hace  énfasis en la toma correcta de temperatura, los valores normales y cuando se debe clasificar en fiebre, además se especifica que si se presenta alguno de estos síntomas debe consultar por el servicio de urgencias.

NOTA DE ENFERMERÍA

Hora	Evolución del paciente	Responsable
7+30	Emmanuel dormido, en posición supina, con medidas de seguridad, tablero y manilla de identificación, barandas arriba y en compañía de cuidadora principal, con herida quirúrgica en zona frontal de aproximadamente 15 cm cubierta con apósito limpio,  y con oxígeno por cánula a 0.5L y sonda nasogastríca en fosa nasal derecha permeable, pasando formula enfamil 2 a 30 cc/ h, con catéter central trilumen femoral en miembro inferior izquierdo, cubierto con apósito transparente , con curación en mal estado, con restos de deposición, sin signos de infección, pasando SSN  a 5cc/ h para permeabilidad del catéter.	Johanna A.
8+00	Se termina nutrición enteral, por lo cual se informa a la jefe del servicio, quien indica iniciar nuevamente, se realiza lavado de la bolsa contenedora de la nutrición con agua y se purga el equipo nuevamente, se deposita 180 cc de fórmula 2 y se inicia nutrición nuevamente a 30 cc/h.	Johanna A.
8+15	A  la toma de signos vitales, Sao2 de 100% con O2 por cánula a 0,5L, por lo cual se decide iniciar el destete de oxígeno, explicándole a la cuidadora porque  se decide iniciar el destete e indicándole los signos de dificultad respiratoria, además se sugiere que se estará monitorizando la saturación de 02.	Johanna A.
8+40	A la valoración de enfermería paciente consciente, alerta y orientado , con palidez generalizada, pupilar mioticas bilateralmente hipo reactivas a la luz, iris asimétricos en relación de la derecha con la izquierda, conjuntivas normocrómicas, con herida quirúrgica en zona frontal cubierta con apósito limpio, sin salida de ninguna secreción, perímetro cefálico de 42 cm, con un edema leve secundario al procedimiento quirúrgico, a la auscultación cardiaca y pulmonar sin presencia de soplos ni agregados respiratorios, a la auscultación abdominal con presencia de ruidos intestinales, perímetro abdominal de 42 cm, edema con fóvea grado 1 en miembros inferiores.	Johanna A.
9+00	Enfermera realiza cambio de fijación de sonda nasogástrica con técnica limpia, además se realiza toma de laboratorios ( PCR y electrolitos) , por medio del catéter central con técnica limpia, se explica a la cuidadora el procedimiento, la finalidad de este  y el tiempo que tardaran los resultados.	Johanna A.
9+20	Se realiza toma de saturación de oxigeno obteniendo un valor de 98%, por lo cual se verifica la respuesta satisfactoria al destete de oxígeno.	Johanna A.
9+50	Se brinda educación frente a la detección de signos de infección en el sitio operatorio específicos, haciendo énfasis en  la técnica correcta de toma de temperatura y los valores correspondientes a esta, se refuerza y verifica la técnica de lavado de manos, se aclaran dudas respecto al uso del alcohol glicerinado.	Johanna A.
10+30	Emmanuel consiente, alerta y orientado, en posición supina, con medidas de seguridad, tablero y manilla de identificación, barandas arriba y en compañía de cuidadora principal, con herida quirúrgica en zona frontal de aproximadamente 15 cm cubierta con apósito limpio, con sonda nasogástrica en fosa nasal derecha permeable, pasando formula enfamil 2 a 30 cc/ h, con catéter central trilumen femoral en miembro inferior izquierdo, cubierto con apósito transparente , con curación en mal estado, con restos de deposición, sin signos de infección, pasando SSN  a 5cc/ h para permeabilidad del catéter.	Johanna A.